[ Brief ]

Załącznik nr 1

do Procedury bezpieczeństwa dotyczące zapobiegania i przeciwdziałania covid-19 wśród uczniów, rodziców/ opiekunów prawnych i pracowników

Ośrodka Rewalidacyjno – Wychowawczego sióstr Serafitek w Białce Tatrzańskiej

OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Oświadczam, że moja córka/ mój syn:

……………………………………………………………………………………………………..……………………………

( nazwisko i imię dziecka)

• Nie miał kontaktu z osobą zakażoną wirusem Covid-19 oraz nikt z członków najbliższej rodziny, otoczenia nie przebywa na kwarantannie, nie przejawia widocznych oznak choroby. Stan zdrowia dziecka jest dobry, syn/córka nie przejawia żadnych oznak chorobowych, np. podwyższona temperatura, katar, alergia, kaszel, biegunka, duszności, wysypka, bóle mięśni, ból gardła, utrata smaku czy węchu i inne nietypowe.

• Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom/ świadoma pełnej odpowiedzialności za dobrowolne posłanie dziecka na zajęcia do Ośrodka Rewalidacyjno – Wychowawczego Sióstr Serafitek w Białce Tatrzańskiej w aktualnej sytuacji epidemiologicznej.

• Oświadczam, iż zostałam poinformowany/a o ryzyku, na jakie jest narażone zdrowie mojego dziecka i naszych rodzin tj.:

1. Mimo wprowadzonych w ORW obostrzeń sanitarnych i wdrożonych wszelkich środków ochronnych zdaję sobie sprawę, że na terenie placówki może dojść do zakażenia
   COVID – 19,

2. W przypadku wystąpienia zakażenia lub jego podejrzenia w ORW (nie tylko na terenie) personel/dziecko/rodzic/ opiekun prawny dziecka – zdaję sobie sprawę, iż zarówno moja rodzina, jak i najbliższe otoczenie zostanie skierowane na 14-dniową kwarantannę,

3. W sytuacji wystąpienia zakażenia lub jego podejrzenia u dziecka, jego rodziców

lub personelu ORW zostaje zamknięte do odwołania, a wszyscy przebywający w danej chwili na terenie Ośrodka oraz ich rodziny i najbliższe otoczenie przechodzą kwarantannę,

4. W przypadku zaobserwowania niepokojących objawów u dziecka/osoby z kadry pracowniczej, osoba ta zostanie natychmiast umieszczona w przygotowanej wcześniej Sali, która jest wyposażona w niezbędne środki ochrony osobistej. Niezwłocznie zostanie powiadomiony rodzic/opiekun dziecka oraz stosowne służby, organy.

5. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości pozostania z dzieckiem w domu i możliwości pobierania dodatkowego zasiłku opiekuńczego na dziecko do dnia 24 maja 2020 r.

6. Dziecko nie jest/jest (niewłaściwe skreślić) uczulone na wszelkie środki dezynfekujące.

7. Proszę o dezynfekcje rąk u mojego dziecka w trakcie pobytu w placówce. TAK/NIE

Oświadczam, że w sytuacji zarażenia się mojego dziecka na terenie placówki nie będę wnosił skarg, zażaleń, pretensji do dyrektora ORW w Białce Tatrzańskiej oraz organu prowadzącego, będąc całkowicie świadom zagrożenia epidemiologicznego płynącego z obecnej sytuacji w kraju.

Podpis Rodziców , data……………………………………………………………